大庆107家医药机构5名违规参保人欺诈骗保被查处
东北网11月28日讯 记者从市医保局获悉，大庆市集中开展的为期两个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进入尾声。全市107家定点医药机构和5名违规参保人员被查处，拒付和追回医保基金165.28万元。
据了解，此次专项行动由市人社局牵头，市卫生计生、公安、药监等部门参加联动，主要对全市定点医疗机构、定点零售药店及参保人员进行检查。
医疗机构9种行为属违规行为
在对医疗机构的检查中，检查组重点检查了定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的9种违规行为。
医疗机构的9种违规行为包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;押卡开药、转移划卡、冒名住院等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。
记者了解到，检查组重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。工作人员告诉记者，对全市定点零售药店的检查，达到辖区定点零售药店总数的50%。
对使用医保基金较多的参保人员进行复查
市医保局的工作人员告诉记者，此次专项检查，对异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为进行复查。复查的内容主要为大额医疗费用票据和复查过高门诊费用的真实性。
记者了解到，在复查大额医疗费用票据时，主要对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地根据情况确定)的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。市医保局要求医疗机构需积极配合核实票据的真实性。
在复查过高门诊费用的真实性中，重点对2017年以来年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。
拒付和追回医保基金百万余元
记者了解到，此次专项行动中，全市共查处存在各类违规违约问题的定点医药机构107家，其中，暂停医保服务20家，终止医保服务协议4家，拒付和追回医保基金159.52万元，要求32家定点医药机构限期整改，并对主要负责人进行约谈。在查处的5名违规参保人员中，约谈、暂停医保卡结算业务、移交司法机关各1人，其他处理形式2人，追回骗取的医保基金5.76万元。
市医保局工作人员说，大庆市将持续加大打击力度，对查实的违法违规案例，将从严从重进行处理，切实规范定点机构医疗服务行为，同时，提倡社会全员监督，市民如发现疑似欺诈骗取医保基金行为，可拨打电话：6378832进行举报。
